撰文：郭鴻標牧師
督印：神學及時事立場委員會（李耀全牧師、譚廣海牧師、許朝英社長、郭鴻標牧師、何國華牧師、趙崇明博士、郭偉聯博士、姚添壽牧師、莫澤明牧師）
基督教宣道會香港區聯會出版（版權所有 翻印必究）
一、引言
本篇文章著重對目前醫療界在「安樂死」與「終止無效治療」論述背後的價值觀進行反省。二○○○年二月香港醫務委員會通過醫生專業守則列明安樂死的定義為：「直接並有意地使一個人死去，作為部分所提供的醫療護理。」。這種界定安樂死的做法，目的是要為醫療人員終止對長期昏迷而依賴維生器生存卻沒有知覺的「植物人」的做法與安樂死劃清界線，這種做法亦可以引伸到末期癌症病人身上。筆者認為這種做法是扭轉普遍對「被動安樂死」的使用。當時大部分傳媒形容終止對末期病人治療為「被動安樂死」。在倫理學方面有主動及被動安樂死的分別，主動安樂死是病人主動地要求醫生結束其生命；被動安樂死是病人的家人或醫生放棄藉維生器材延續根本沒有治療機會的疾病。天主教羅馬信理部一九八○年〈教會對安樂死的聲明〉指「所謂安樂死，是指為了消除一切痛苦而有所作為或有所不為，這些作為或不為的本身都會導致死亡，或因有意圖執行而導致死亡。」主動安樂死是有所作為導致死亡；被動安樂死是有所不為導致死亡。不過在醫學界卻不把放棄藉維生器材延續根本沒有治療機會疾病的做法視為被動安樂死；相反稱為放棄無效的治療。二○○○年五月台灣立法院通過「安寧緩和醫療條例」，讓病人預先立意願書，在無法治療的情況下選擇自然死去。二○○四年香港法律改革委員會建議「預前指示」，並採取在普通法基礎上改善而放棄另外立法的方式。香港法律改革委員會於二○○六年發表《醫療上的代作決定及預設醫療指示報告書》提出「預設醫療指示」（advance directives）的精神是尊重病人的意願，強調病人有權利選擇當他陷入下列三種情況：病情到了末期，持續陷於植物人狀態，或陷入不可逆轉的昏迷。基於病人自主的原則，讓末期病人在清醒、清楚病情及接受或不接受治療的情況下，可以選擇不接受「無效的維持生命治療」。如果一個病人有「預設醫療指示」，醫生會尊重病人意願。如果病人陷入昏迷，醫生會以「病人的最佳利益」決定治療方法。醫療界強調安樂死是病人主動積極結束生命；「預設醫療指示」是病人按個人意願決定當病情轉差的時候不願意接受無效的治療。現時香港尚未進行立法程序，因為很多人混淆安樂死與「預設醫療指示」的分別。隨著時代的前進，醫療界已經把倫理學上「被動安樂死」轉化為「終止無效治療」。除了醫生可以決定放棄「無效治療」外；病人亦有權「終止無效治療」。其實，值得關注的是甚麼情況是「無效治療」呢？當醫療界強調病人有權選擇接受治療或者尊嚴地不接受「無效治療」的時候；究竟怎樣與「安樂死」劃清界線呢？
二、「終止無效治療」背後價值觀的反思
在未進入聖經及基督教神學角度分析部分，我們須要反思終止無效治療與被動安樂死的關係。一位香港女移民在二○○九年聖誕節前夕在英國遇上車禍深度昏迷，被送往倫敦國王學院救治，最後醫生認為傷者沒有生還希望，決定關掉維生機器。傷者丈夫要求多等十二小時，讓他三個孩子從香港趕來見媽媽最後一面；但醫生表示不是病人家屬作決定，而是醫生作決定。由於沒有病人診治的資料，無法作任何判斷。不過，當醫生認為傷者腦幹已經死亡，就沒有必要繼續使用維生器。如果傷者是腦部嚴重受傷陷入深度昏迷，就應該有其他方法處理。醫療界認為這個情況不是安樂死的範圍；而是屬於醫生治療方法的範圍。值得反思的問題是當病人家屬要求繼續使用維生器延長病人生命，醫生是否應該尊重病人家屬意願呢？或者醫生是否須要尋求其他醫生的意見，免得終止無效治療的決定過於草率。究竟醫療人員從病人最佳利益角度考慮，落實的時候應該如何與其家人協商？如何避免「病人家屬感到被傷害」呢？隨著科技的進步，醫生可以用電極置入腦部，利用電流刺激腦神經，令植物人蘇醒。另外，科學研究發現「植物人」可以用腦電波與人溝通。不過西方醫學界關心的問題並非太快把植物人判為死人；而是植物人是否有足夠意識作出安樂死的決定。隨著「被動安樂死」轉化為「終止無效治療」，加上強調病人有權決定是否「終止無效治療」的思潮前進，必然出現甚麼病情是「無效治療」的問題。二○○七年斌仔出版了一本書《我要安樂死》，正好說明「無效治療」不一定指末期病症、植物人等病症；同時亦可以引伸到其他「無效治療」的病例。斌仔的例子正好刺激我們思考病人有權選擇接受治療或者尊嚴地不接受「無效治療」的課題，甚至病人是否有權利選擇安樂死的問題。其實，醫生決定病人沒有生還機會而移除維生器材以及病人有權不接受「無效治療」的觀點，都須要界定範圍；不然，就會出現「滑坡效應」。在倫理學討論上，病人有權不接受「無效治療」與主動尋求「安樂死」之間，必須要有明確的區分，免得輕率地扭曲生命倫理的精神。
三、斌仔個案的反思
二○○七年斌仔出版《我要安樂死》後，醫院管理局胡定旭表示贊同推動安樂死。當然因為同情斌仔處境而贊成安樂死的大有人在，在二○○七年書展首四天接受訪問的一千八百三十九人裡面有60%贊成主動安樂死。不過，贊成或反對安樂死的問題就是如此單方面訴諸同情而作出結論嗎？筆者認為不能單單考慮當事人的處境來作出對整個社會具有深遠影響的決定。當斌仔於二○○四年寫信給當時特首董建華後，一位署名「基督徒」的讀者慷慨損出十萬元幫助斌仔購買輪椅。雖然斌仔收到損款後仍然沒有放棄安樂死的念頭；但是他終於走出自己的世界，向全港市民答謝，承諾嘗試積極地生活。斌仔在答謝信中表示：「我過了十三年不能獨立自主的時間，倚賴別人才能生存所給我的痛苦不比這大男人（病友）為低。」二○○九年斌仔接受香港電台五台《笑容從家開始》訪問，分享他父親在過去十八年如何照顧他的經歷。有一次斌仔向老父發脾氣，「他摑了我一巴，我記得我有落淚\，兩個星期沒理睬他，後來想通了，辛苦的不止我一人，他用不著照顧我三十多年，這不是必然的。」筆者反思如果二○○四年斌仔安樂死的要求被實現了，或者二○○七年獲得同情進行安樂死；他就沒法在二○○九年講出以下的一段說話：「沒想過可以離開病床，沒想過可再說話，沒想過可以寫書，更加沒想過來到香港電台做訪問。」
四、一般生命倫理的論述重點
很多人誤以為基督徒必定是站在道德高地說教；其實基督教倫理是一門相當博大精深的學問，它要求學習的人熟悉聖經、基督教歷史、教義、處境分析，然後提出多角度討論，站在基督徒立場作判斷。筆者教授生命倫理課的時候，有三位弟兄完成一份關於安樂死的報告， 內容除了介紹外國情況、本港法例，並從生命倫理角度討論自由原則（Autonomy）、效益主義原則（Beneficience）、無傷害人原則（Nonmaleficence）、公平公正原則（Justice）。這些原則亦是醫療界討論生命倫理課題的共同語言，當然站在基督教倫理與沒有宗教的倫理角度，會得出相當不同的結論，甚至基督教倫理本身亦會有不同取向。舉一個醫療界人士的例子，梁秉中教授於一九九九年在中文大學一個會議上發表關於安樂死的論文， 梁教授的觀點可以代表部分專業醫療界的意見。他引用三個原則討論安樂死的問題：仁慈原則（The Principle of Benevolence）、自決原則（The Principle of Self determination）及社會責任原則（The Principle of Social Responsibility）。仁慈原則推論終止「無效治療」者的生命其實是仁慈地減低人的痛苦。自決原則推論人有權決定延續或者終止生命，所以「安樂死」可以被證立。社會責任原則推論社會在資源缺乏的情況下要把醫療資源用在幫助其他人身上，更符合社會責任。筆者相信部分醫療界專家對於外國有立例通過安樂死的情況完全認同，甚至有感於香港回歸後處身中國環境裡，須要參考國內對安樂死的取向。雖然他們口口聲聲說香港不必按國內做法，又或者高調地表示反對安樂死。現時香港所推動的只是「終止無效治療」及「預設醫療指示」；如果我們細心分析當中的邏輯，就可以發現「個人自主」及「個人自決」的論點的重要性。「安樂死」的另一個說法是「仁慈地殺人」，如果把「安樂死」披上中國文化的外衣，再加上「社會利益」的論點，就只會令社會人士認為由「終止無效治療」及「預設醫療指示」，再走前一步，亦無傷大雅。
五、聖經對疾病和死亡的教導
聖經教導我們生命的主權在上帝掌握之中，祂賦予人生命的氣息（創二7），可惜始祖犯罪令人失去永遠活著的機會，始祖被逐出伊甸園，無法接觸生命樹的果子，失去永遠活著的可能（創三22）。死亡就是人類墮落後的共同命運，並且在人生旅途中會經歷疾病、痛苦、災難等事情。其他宗教有強烈因果報應觀念，認為當人遇上「無法治療」的絕症，就是前生作孽的報應。不過，誰知道人有前生，誰肯定人死後輪迴呢？這種跨代因果報應觀念表面上好像十分公平；但是卻缺乏一種清晰的賞罰標準，為甚麼今生的好人會遇上「無法治療」的絕症呢？約翰福音九章1至3節記載門徒問耶穌那一個生來瞎眼的人為甚麼弄成現在的田地呢？耶穌回答說：「也不是這人犯了罪，也不是他父母犯了罪，是要在他身上顯出上帝的作為來。」筆者認為我們千萬要小心，不要隨便為別人「無法治療」的絕症冠上神學解釋，特別是上帝審判他的解釋。傳道書三章2節提醒我們：「生有時，死有時。」人無法決定自己何時何地出生，亦不能決定自己何時何地死去。雖然人無法決定自己何時何地出生；但是卻努力爭取決定自己何時何地死去的權利。問題的關鍵是人能否決定自己何時何地死去？人是否擁有這種權利；還是人不斷越過人的界限呢？傳道書一章13至14節教導我們：「我專心用智慧、尋求查究天下所作的一切事，乃知上帝叫世人所經練的是極重的勞苦。我見日光之下所做的一切事，都是虛空，都是捕風。」疾病、痛苦、災難、死亡都是始祖犯罪墮落後的結果，是人離開上帝後生命失去屬靈根基的表現。筆者認為如果人只是著眼疾病、痛苦、死亡而爭取「安樂地死去」或「死得安樂」；其實是「治標不治本」的方法。人真正的問題是找不住生命的意義，對今生感到遺憾，對死亡後的去向沒有把握。如果人逃避面對生命終極命運的問題，只是「執著」是否自己決定死亡，這種尊嚴亦不能掩蓋內心的無奈。
六、牧養上的建議
筆者認為教會應該活出聖經對人的價值的教導，讓人在上帝的原則下實踐生命的主權。筆者完全同意疾病、痛苦、災難、長期病患、身陷不治之症，內心充滿無奈或怨憤。不過，主耶穌基督教訓我們：「我將這些事告訴你們，是要叫你們在我裡面有平安。在世上，你們有苦難；但你們可以放心，我已經勝了世界。」（約十六33）力克（Nick Vujicic）是一位生於澳洲沒有雙手雙腿的人，他可以選擇怨憤父母，怨憤別人；亦可以覺得社會欠了他，甚至上帝對他好不公平。不過，他沒有選擇結束生命，亦沒有選擇放棄；他選擇由「沒有手腳的生命」（Life without Limbs）提升為「沒有限制的生命」（Life without Limits）。 現在他選擇用自己不完整的身驅見識上帝的信實，激勵那些覺得活得痛苦的人。施密特牧師（Rainer Schmidt）是一位生於德國沒有雙臂、左腳比右腳短三十厘米的人，他沒有選擇結束生命，亦沒有選擇放棄；他選擇接受乒乓球訓練，成為德國傷殘乒乓球代表隊運動員，曾經奪得多項國際賽事獎牌。他選擇修讀神學並接受牧師職分，他選擇用他受到諸般障礙的身體，激勵人用積極態度看人生！筆者認為教會應該重視生命教育，讓被疾病、痛苦、災難、長期病患、不治之症煎熬的人，從主耶穌基督受苦及受死的經歷中獲得安慰。哥林多前書十五章17節教導我們：「基督若沒有復活，你們的信便是徒然，你們仍在罪裡。」這節經文用修辭的方法說明主耶穌基督從死裡復活，成為身心靈受痛苦的人的希望。當人在基督耶穌裡對今生及來生有盼望的時候，就能夠勇敢地說：「死阿！你得勝的權勢在哪裡？死阿！你的毒釣在哪裡？」（林前十五55）從主耶穌基督受苦、受死及復活的經歷看疾病、痛苦、災難、長期病患、不治之症，我們不必執著是否自己決定安樂地死去；而是安樂地相信上帝已經接納我們，在痛苦中仰望進入永恆的生命裡。筆者認為教會應該加強紓緩治療 以及臨終者的關懷和牧養。在基督信仰裡面有足夠資源承托生命的無奈與虛空，主耶穌基督從死裡復活是我們信仰的根本，亦是我們生活存留的希望。筆者認為教會作為一個見證基督信仰的群體，價值取向未必與社會上專業的判斷或者主流取向相同。我們不是為了反社會而反社會；而是根據基督信仰作出神學反省，對社會現實進行深層的批判，讓人跳出「專業主義」的盲點，從基督信仰獲得生命的安慰和動力。
七、結語
本篇文章沒有處理當患上末期癌症而不願接受治療的情況，如果接受治療就要承受醫療過程中的痛楚；如果放棄又是否等於同意「安樂死」呢？作為牧者應該如何牧養末期病人及其家人呢？作為基督徒醫療人員，應該抱怎樣的價值觀面對呢？如果各位對以上問題有興趣，請留意下期《宣道牧函》文章。